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picto Dégénérescence maculaire, diabète et autres affections médicales de la rétine

Dégénérescence maculaire, diabète et autres affections médicales de la rétine

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

La DMLA est un vieillissement trop rapide du centre de la rétine (ou macula) le plus souvent après 50 ans. Des dépôts (ou drusens) s’accumulent sous la rétine pendant que des cellules rétiniennes (photorécepteurs et cellules de l’épithélium pigmentaire) disparaissent.

  • On distingue plusieurs stades :

  • image1 • Le stade précoce :
  • On ne parle pas encore de dégénérescence mais de maculopathie liée à l’âge (MLA) se caractérisant simplement par des drusens et/ou altération de l’épithélium pigmentaire. Elle ne donne pas de baisse de vision.

  • • Les stades plus avancés :
  • image3 - La DMLA atrophique (encore appelée sèche ou non exsudative) est la forme la plus fréquente et la moins sévère. Elle ne donne des symptômes que lorsque les plages d’atrophie se rejoignent et touchent le centre de la macula. Il existe alors une baisse de vision.
  • image4 - La DMLA exsudative (ou forme humide) est liée à la formation d’un néovaisseau (vaisseau se développant dans un endroit inhabituel). Pour des raisons mal comprises, ce néovaisseau provenant de la choroïde progresse sous la rétine, avec pour conséquence une baisse de vision plus ou moins rapide et des déformations (métamorphopsies).

Les symptômes

Ils sont absents pendant de nombreuses années, puis l’acuité visuelle diminue avec besoin d’un meilleur éclairage pour la lecture. À un stade plus avancé, une tache au centre de la vision apparait.

Les explorations

L’angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine confirme le diagnostic et apporte des précisions sur le type de néovaisseaux dans les formes exsudatives.
L’OCT est complémentaire des deux autres examens.

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Les traitements

    Pour la forme atrophique : actuellement, il n’existe pas de traitement capable d’arrêter son évolution. Par contre, une étude importante (étude AREDS) a montré l’utilité de la prise de vitamines antioxydantes afin de ralentir la progression de la maladie.

    Pour les formes exsudatives :les injections intravitréennes (Lucentis®, Eylea®) sont le traitement de référence. Dans certains cas, il est possible de programmer injections intravitréennes et thérapie photodynamique.

liens utiles :

Société Française d’Ophtalmologie
Association DMLA

Le diabète

Le diabète et ses répercussions rétiniennes sont une des principales causes de cécité dans les pays riches. La rétinopathie diabétique est secondaire à une occlusion des capillaires rétiniens occasionnant un manque d’oxygène (ischémie) pour les tissus. On distingue deux grands stades de rétinopathie : non proliférante et plus avancée, proliférante. Parallèlement peut se développer une maculopathie diabétique secondaire à une hyperperméabilité capillaire possible à n’importe quel stade de la rétinopathie. L’œdème maculaire qui en résulte est responsable de la baisse de vision centrale. On distingue l’œdème maculaire focal et/ou diffus.

Les symptômes

    image8 La rétinopathie reste longtemps asymptomatique. Elle peut occasionner une baisse de vision plutôt brutale secondaire une hémorragie intravitréenne. Au contraire, la maculopathie donne une baisse de vision progressive surtout en vision de près, et ce à n’importe quel stade de la rétinopathie.

Les explorations

Le fond d’œil se fait dès la découverte du diabète puis au moins une fois par an.
Les rétinographies et l’angiographie permettent de documenter les lésions et apportent des précisions.L’OCT est une aide précieuse dans le suivi de l’œdème maculaire.

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Les traitements

    Ils passent avant tout par l’équilibre de la glycémie (avec des objectifs d’hémoglobine glycquée (HbA1C) entre 6,5% et 7% selon le type de traitement diabétique) et de la tension artérielle (objectifs : 13/8mmHg). Cela nécessite une collaboration étroite entre votre médecin traitant, diabétologue et ophtalmologue.

    Le laser rétinien peut prendre 2 formes :
    la panphotocoagulation : elle concerne la rétine périphérique. Il est nécessaire de la débuter à partir d’un stade de rétinopathie diabétique non proliférante avancé et dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante.
    • le laser maculaire (ou grid): réalisé dans certains types d’œdème maculaire. Il peut être focal ou plus étendu
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  • Les injections intravitréennes :
  • Le Lucentis® est aujourd'hui la seule molécule possédant l’AMM dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique diffus. Trois injections initiales sont programmées à un rythme d’une fois par mois pendant trois mois. Une surveillance mensuelle est instaurée. De nouvelles injections sont décidées en fonction de l’évolution de l’acuité visuelle.
    L’Iluvien® (corticoïde) est en attente de remboursement dans cette indication.

Pour en savoir plus : Les injections intravitréennes à la clinique Saint-Nicolas.

liens utiles :

Société Française d’Ophtalmologie
Hôpital Lariboisière

Rétine et vaisseaux

Les occlusions veineuses rétiniennes

Conséquence d’un ralentissement circulatoire dans les veines de la rétine, les occlusions peuvent toucher soit la veine centrale de la rétine soit des branches veineuses.

L'occlusion de la veine centrale (OVCR)

Les symptômes

    image13 image14 L’OVCR se manifeste par une baisse de vision, minime à majeure de survenue brutale. Les raisons de cette occlusion restent encore indéterminées, néanmoins on sait que l’hypertonie oculaire (glaucome) non traitée est le facteur de risque principal, auquel s’ajoute les facteurs de risques cardiovasculaires.Le diagnostic est établi par l’examen du fond d’œil.
    On en distingue 2 formes: ischémique et œdémateuse. Toutes les deux peuvent occasionner un œdème maculaire.

Les explorations

L’angiographie est généralement réalisée ainsi que l’OCT, apportant des précisions sur l’état maculaire.

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Le traitement

    Dans tous les cas, il est nécessaire de :
  • - dépister et traiter la tension oculaire si celle-ci se révèle élevée ;
  • - faire le point avec son médecin traitant, sur les facteurs de risques cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, cholestérol…) ;
  • La surveillance ophtalmologique est mensuelle au moins pendant trois mois.

    Quelques particularités :
  • - dans les formes œdémateuses, une hémodilution isovolémique (procédé permettant de diminuer la viscosité sanguine) peut être discutée, sous certaines conditions ;
  • - pour les formes ischémiques : les injections intravitréennes et/ou le laser rétinien sont décidés au cas par cas ;
  • - des injections intravitréennes de Lucentis® ou d’Ozurdex® sont possibles afin d’améliorer l’œdème maculaire secondaire à l’occlusion en fonction de l’acuité visuelle.

L'occlusion de branche veineuse (OBVR)

Elle ne touche qu’une des branches de division de la veine centrale de la rétine.
Le facteur de risque principal est l’hypertension artérielle.

Les signes

Il peut s’agir d’une gène dans une partie du champ visuel, d’une baisse de vision plus ou moins importante secondaire à l’œdème maculaire.

Les explorations

L’angiographie et l’OCT apportent des informations complémentaires.
Ici, l'angiographie d’un œdème maculaire cystoïde localisé (zone blanche) secondaire à une OBVR.

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Le traitement

liens utiles :

Informations sur les occlusions veineuses rétinienne




Les occlusions artérielles rétiniennes

Elles correspondent à une oblitération de l’artère centrale de la rétine (OACR) ou de branches artérielles rétiniennes (OBAR). Les causes sont dominées par les pathologies cardiovasculaires : hypertension artérielle, plaques d’athéromes carotidiens, etc. Les facteurs favorisants sont l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, le tabac, etc.

Les symptômes

L’aspect typique correspond à une baisse de la vision brutale, sans douleur ni rougeur. Fonction de la zone d’obstruction, il peut n’y avoir qu’une amputation partielle du champ visuel. Le diagnostic est établi par l‘examen du fond d’œil.

Les examens complémentaires

L’angiographie apporte certaines informations.

Le traitement

    Sur le plan ophtalmologique, malheureusement aucun traitement ne permet la réversibilité des symptômes. Il est habituel de réaliser une angiographie dix jours après les premiers signes de façon à évaluer la perméabilité des vaisseaux. Si celle-ci ne s’est pas rétablie, une panphotocoagulation sera débutée de façon à prévenir certaines complications.
    Sur le plan général, il est important de réaliser en urgence un bilan cardiovasculaire et de donner un traitement antiagrégant plaquettaire au départ, afin de tenter prévenir le même type d’accident notamment au niveau cérébral.

La myopie forte

La myopie correspond à un globe oculaire plus long que la moyenne. La forte myopie se définit au-delà de 6 dioptries. Il existe une sorte de mise en tension de la rétine pouvant avoir des conséquences notamment au niveau maculaire. On parlera alors de maculopathie myopique regroupant les trous maculaires, les rétinoschisis, des ruptures de la membrane de Bruch, les néovaisseaux.

Les symptômes

Les complications maculaires occasionnent une baisse de vision surtout de près, parfois des déformations ou ondulations.

Les explorations

Rétinographies,angiographie et OCT permettent d’explorer la région maculaire et d’assurer un suivi systématisé.

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Les traitements

    Certains sont médicaux, d’autres passent par la chirurgie. Les injections d’anti-VEGF s’avèrent très efficaces dans les problèmes de néovascularisation.

Les maladies héréditaires de la rétine

Ensemble de maladies pouvant toucher la rétine et/ou la macula.

Les dystrophies maculaires héréditaires

Affections maculaires, en général bilatérale, survenant entre 10 et 30 ans. Les deux plus fréquentes sont la maladie de Stargardt et la maladie de Best.

Les symptômes

Baisse de vison progressive avec gène dans le champ visuel central.

Le suivi

    image20 image21 Les rétinographies permettent de documenter les lésions. Ici, un cliché en autofluorescence d’une maculopathie de Stargardt.

    Un champ visuel est requis tous les 6 mois ou tous les ans. La seconde photo montre un champ visuel de type Goldmann retrouvant une altération centrale bilatérale.

Le traitement

    Il n’existe pas de traitement curatif. Sur le plan ophtalmologique on préconise : le port de verres teintés, l’arrêt du tabac…Une approche psychologique et sociale peuvent venir compléter la prise en charge. Une consultation avec un généticien est parfois sollicitée.

Les rétinites pigmentaires

Elles regroupent un ensemble hétérogène d’affections de la rétine. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil. La confirmation se fait par des explorations électrophysiologiques (électrorétinogramme ou ERG).

Les symptômes

Les signes initiaux comprennent l’éblouissement, la gène en vision nocturne, des troubles dans la perception des couleurs…

Le suivi

Les traitements

    Certaines mesures visent à diminuer la gène visuelle comme le port de verres teintés. Cataracte et œdème maculaire, pouvant apparaître au cours de l’évolution, font l’objet d’un traitement spécifique. Une consultation auprès d’un généticien est parfois sollicitée. Une approche psychologique et sociale viennent compléter la prise en charge.

liens utiles :

Retina France
Ariba (Association Représentative des Initiatives en basse vision)

Les uvéites

Ce sont des inflammations de l’uvée (structure oculaire regroupant l’iris, les corps ciliaires et la choroïde). On distingue de multiples entités en fonction :
- de leurs localisations au niveau du globe oculaire : on parlera d’uvéite antérieure, intermédiaire, postérieure.
- de leur durée d’évolution : on parlera d’uvéite aigüe ou chronique.
- de leurs causes très diverses : infectieuses (virus; bactéries, parasites…), maladie immunologique générale, maladies inflammatoires…

Les symptômes

La baisse de vision est habituelle, parfois associée à un oeil rouge et douloureux.

Les explorations

Elles sont évaluées au cas par cas et passent par l’angiographie, l’OCT. Ici, une angiographie mettant en évidence un œdème papillaire dans le cadre d’une uvéite sarcoïdosique.

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Les traitements

    Si la cause de l’uvéite n’est pas connue il est nécessaire de réaliser « une enquête » comprenant: un prélèvement sanguin, des examens radiologiques, une ponction de liquide dans l’œil (PCA) parfois…. Le traitement passe par l’instillation de collyres anti-inflammatoires, corticoïdes, dilatateurs…. Si l’uvéite est la manifestation d’une maladie plus générale, c’est le traitement de celle-ci qui permettra la résolution des symptômes oculaires.

Les traitements spécifiques

Les injections intra-vitréennes (IVT)

Injection intra-vitréenne
Certains produits peuvent être injectés directement dans la cavité vitréenne.L’injection intraoculaire se fait dans une salle dédiée au cabinet ou au bloc opératoire d’un établissement de santé, après une simple anesthésie de l’œil par des gouttes. Le patient repart directement après l’injection avec une de collyres à instiller pendant quelques jours.
Pour en savoir plus : Traitement des affections médicales de la rétine sur le site de la Clinique Saint-Nicolas.

Ce que l’on peut injecter :
• Les médicaments antiangiogéniques visent à empêcher le développement des néovaisseaux.
- Le Lucentis® possède l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans le traitement de la DMLA exsudative, de l’œdème maculaire diabétique diffus, de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes, des néovaisseaux dans la myopie forte.
Dans la DMLA, le schéma de traitement initial consiste à réaliser une injection mensuelle pendant trois mois puis instaurer une surveillance mensuelle. De nouvelles injections sont proposées au cas par cas si des signes d’activité de la maladie sont toujours présents ou réapparaissent.
- L'Eylea® possède également l’AMM dans le traitement de la DMLA exsudative.
- L’Avastin®, autre molécule anti-VEGF, dont le Lucentis est dérivé, est à disposition hospitalière. Il ne possède pas d’AMM pour son usage ophtalmologique.
Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé.

• Les corticoïdes :
- L’Ozurdex® est un implant injecté dans le vitré, libérant des corticoïdes durant en moyenne quatre mois. Il possède l’AMM dans les œdèmes maculaires secondaires aux occlusions veineuses rétiniennes.
- L’Iluvien® est un implant injecté dans le vitré possédant une durée d’action très longue (moyenne de 3 ans). Il est en attente de remboursement dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique.

Ces deux molécules exposent à un risque de majoration de la tension oculaire et de la cataracte.

La thérapie photodynamique (PDT)

Traitement de la rétine par laser
C’est un traitement des néovaisseaux choroïdiens. On applique un laser au niveau de la zone du néovaisseau après injection d’un produit photosensibilisant (la Visudyne®) dans une veine du bras. Sa réalisation est totalement indolore. En théorie, ce procédé est capable de détruire le néovaisseau sans détruire la rétine sous-jacente.

    image24 Il est nécessaire de ne pas s’exposer au soleil ou aux sources halogènes dans les 48 heures suivant le traitement à cause du risque de brulures cutanées. Des lunettes spéciales vous sont fournies dès la fin de la séance. Elle s’adresse aux patients atteints de DMLA exsudative en complément des injections intravitréennes, dans certains cas de décollements séreux persistants.

Le laser rétinien

On l’utilise :
- afin de traiter certaines lésions sur la rétine (déchirures, trous…),
- dans la rétinopathie diabétique. On l’appelle la panphotocoagulation rétinienne : réservée à certains stades de rétinopathies, plusieurs séances sont programmées à un rythme variable,
- dans les œdèmes maculaires diabétiques ou secondaires aux occlusions de branches veineuses rétiniennes, d’une façon plus douce et précise,
- dans la DMLA : du laser direct sur certains types de néovaisseaux est possible.