Hémorragie intravitréenne
Définition
L’hémorragie intravitréenne correspond à un saignement dans la cavité vitréenne entrainant une baisse d’acuité visuelle.
Les principales causes de ce saignement sont : la rétinopathie diabétique proliférante, les occlusions veineuses rétiniennes, les déchirures rétiniennes, le syndrome de Terson (hémorragie intravitréenne uni ou bilatérale associée à une hémorragie méningée par rupture d’anévrisme intracrânien).
La baisse d’acuité visuelle est très variable suivant l’importance de l’hémorragie. Elle peut aller de simples myodésopsies dans le champ de vision (mouches volantes mobiles) à une baisse profonde de l’acuité visuelle.
Population concernée
L’hémorragie intravitréenne a pour première étiologie la rétinopathie diabétique proliférante. Elle concerne principalement les patients diabétiques de type 1 ou 2 qui présentent une rétinopathie diabétique proliférante active conséquence d’un déséquilibre chronique du diabète.
La présence d’une déchirure rétinienne entrainant l’apparition d’une hémorragie intravitréenne complique généralement le processus de décollement postérieur du vitré, qui débute plus tôt chez les patients myopes et peut être accélérée par une chirurgie de la cataracte.
Examens nécessaires au diagnostic
La cause de l’hémorragie est identifiable quand la rétine est visible à l’examen du fond d’œil. Des signes peuvent orienter vers une rétinopathie diabétique, une occlusion vasculaire ou une déchirure rétinienne. Dans le cadre d’un syndrome de Terson, le contexte est évocateur, et le patient est généralement pris en charge dans un contexte neurologique consécutif à la survenue d’une hémorragie méningée.
En cas de non visualisation de la rétine par un examen du fond de l’oeil, une échographie en mode B pourra être proposée afin de rechercher une étiologie et guider une éventuelle prise en charge chirurgicale. Cet examen complémentaire consiste à visualiser par ultrasons l’intégrité de la rétine avec notamment la recherche d’un décollement de la rétine. Il permet également d’orienter le diagnostic et de guider la prise en charge.
Traitement
Il est variable en fonction du diagnostic suspecté.
En cas d’hémorragie intravitréenne chez un patient présentant une rétinopathie diabétique proliférante connue déjà traitée au laser, une surveillance simple pourra être proposée jusqu’à dissipation du sang. Parfois, une injection intravitréenne peut être proposée en complément, afin d’accélérer la régression des vaisseaux responsables du saignement. Enfin, si cette hémorragie ne se résout pas spontanément, une opération chirurgicale sera proposée au bout de plusieurs mois. Cette éventualité sera discutée en consultation auprès d’un chirurgien de rétine.
Chez un patient diabétique n’ayant pas bénéficié d’une panphotocoagulation rétinienne dans le cadre d’une rétinopathie diabétique proliférante, et présentant des signes de rétinopathie diabétique à l’examen du fond de l’œil de l’autre œil, une chirurgie de l’hémorragie intravitréenne sera proposée. Elle consiste en une vitrectomie dont le but est de nettoyer le sang présent dans le vitré et de réaliser une panphotocoagulation rétinienne per-opératoire. Ce geste chirurgical vise à stopper l’évolution de la rétinopathie diabétique et peut être accompagné d’une injection intravitréenne. En cas de mauvaise visualisation de la rétine au cours de ce geste ou de l’existence d’une cataracte corticonucléaire dense pré-opératoire, une chirurgie complémentaire de la cataracte peut être effectuée au cours de la vitrectomie. Cette éventualité sera discutée en consultation auprès d’un chirurgien de la rétine.
En l'absence de rétinopathie diabétique connue, la prise en charge est orientée par le diagnostic suspecté à l’échographie. Une surveillance par échographie ophtalmologique régulière est proposée si la rétine n’est pas décollée jusqu’à résorption de l’hémorragie, permettant l’analyse du fond d’œil et l’établissement d’un diagnostic. En fonction de celui-ci, un traitement par laser ou par injections intravitréennes sera proposé.
En cas de non résorption de l’hémorragie, ou si l’échographie retrouve une déchirure rétinienne ou un décollement de la rétine, une vitrectomie précoce est proposée afin de déterminer et traiter la cause du saignement. Une mauvaise visualisation de la rétine au cours de ce geste ou l’existence d’une cataracte corticonucléaire dense pré-opératoire débouchera sur une chirurgie complémentaire de la cataracte au cours de la vitrectomie. Cette éventualité sera discutée en consultation auprès d’un chirurgien de la rétine.
Référence
Les informations délivrées ci-dessus sont données à titre purement informatif.
En raison de l'évolution des spécificités de chaque cas les informations délivrées ne seraient se substituer à celles qui vous seront délivrées en consultation.
L’équipe médicale du Centre d’ophtalmologie Jean Jaurès.
