Chirurgie du glaucome
Chirurgie du glaucomeIndications
Malgré les progrès des traitements médicaux topiques (gouttes) et physiques, certains glaucomes progressent. La pression intraoculaire reste trop élevée pour les capacités de résistance du nerf optique, qui continue à se dégrader.
Il est temps d’envisager une intervention chirurgicale.
Cette intervention cherche à diminuer suffisamment la pression intraoculaire pour réduire ou supprimer le traitement médical hypotonisant.
Son but n’est pas d'améliorer la vision, ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer. Elle ne supprime pas la maladie glaucomateuse (à l’inverse de la chirurgie de cataracte qui enlève le cristallin opacifié et le remplace par un implant intraoculaire) mais elle cherche à stopper son évolution.
Bilan pré-opératoire
Le traitement habituel du glaucome peut être modifié par le chirurgien lors de la visite préopératoire, mais sera maintenu jusqu'à l’intervention.
La visite pré-anesthésique est une obligation médico-légale et devra avoir été réalisée avant le jour de la chirurgie (se munir de la liste de ses traitements et de ses contrôles biologiques récents pour la consultation d’anesthésie).
Déroulement de l’intervention
Il s’agit d’une intervention chirurgicale se déroulant en clinique, au bloc opératoire, sous anesthésie le plus souvent locale, en ambulatoire ou en hospitalisation courte.
L'intervention consiste à réaliser une trappe sclérale permettant d’accéder au trabéculum. On peut alors affaiblir ou perforer le trabéculum afin d’effectuer un shunt permettant à l’humeur aqueuse de sortir de la chambre antérieure de l’œil.
Le liquide peut alors s'évacuer sous le volet scléral, en passant sous la conjonctive, le plus souvent sous la paupière supérieure, où il forme une bulle de filtration.
Ce système de drainage se régule progressivement dans les semaines post-opératoires. Il peut être nécessaire de faire des réglages en fonction de la cicatrisation, pour qu’au bout d’un mois et demi, la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante.
Deux interventions principales peuvent être proposées : la trabéculectomie perforante la plus ancienne, et la sclérectomie profonde non perforante (SNP).
Le choix de la technique est fait par le chirurgien en fonction de la forme de l’œil (myopie, hypermétropie, ouverture de l’angle iridocornéen…) et du type de glaucome.
La trabéculectomie
Un petit fragment du trabéculum obstrué est ouvert et enlevé, réalisant une brèche qui laisse ainsi passer largement l’humeur aqueuse. Le volet scléral est alors fermé par plusieurs points de suture dont certaines sont ajustables. Les sutures pourront être enlevées au décours de la surveillance post-opératoire, selon la qualité de la filtration. Il s’agit d’une intervention où le globe est ouvert.
La sclérectomie non perforante
La dissection du volet de la trappe sclérale est identique mais après pelage soigneux du trabéculum, une fine membrane résiduelle à travers laquelle l’humeur aqueuse suinte spontanément, est laissée en place.
Cette partie du trabéculum laissée en place préserve le globe d’une baisse trop brutale de la pression et fait de la sclérectomie profonde une chirurgie non perforante.
Les interventions non perforantes imposent le plus souvent des micropunctures laser sur le trabéculum restant, quelques mois ou années après la chirurgie (acte pratiqué à l’occasion des consultations de surveillance).
Dans les deux types d’intervention la qualité de la régulation pressionnelle dépend de la bonne cicatrisation de la zone de filtration. Des tamponnements peropératoires utilisant des antimitotiques peuvent moduler la cicatrisation et sont très souvent utilisés.
La chirurgie combinée
Les interventions filtrantes peuvent être réalisées dans le même temps que la chirurgie de cataracte. La surveillance postopératoire et les précautions à respecter seront alors celles, plus contraignantes, de la chirurgie filtrante.
Chaque patient quitte la clinique avec une ordonnance de traitement et un rendez-vous pour la visite de contrôle.
Suivi post-opératoire
La surveillance postopératoire est un temps fondamental de la réussite des chirurgies filtrantes.
L’intervention filtrante génère dans tous les cas, une zone temporaire de fragilité du globe oculaire.
Toute contrainte mécanique (frottement, effort de soulèvement en se penchant en avant) est formellement proscrite. La coquille de protection devra être portée les premiers jours et la nuit pour éviter tout impact involontaire.
Les activités intellectuelles (lecture, ordinateur, télévision), même si elles sont souvent inconfortables du fait du larmoiement, ne présentent pas de danger.
La cicatrisation permettant la reprise d’une activité sportive et le maquillage, n’est pas suffisante avant 2 mois.
Pendant cette période, le traitement postopératoire par gouttes, associant des antibiotiques les premiers jours à des anti-inflammatoires et des agents de lubrification, sera instillé dans l’œil opéré comme indiqué sur l’ordonnance remise à la sortie de la clinique.
La première visite juge de la qualité de la filtration :
- insuffisante : elle peut imposer l’ablation des sutures amovibles (parfois avec l’aide d’un laser).
- trop importante : elle peut imposer la mise en place de points supplémentaires.
Les visites suivantes surveillent l’évolution et la qualité de la bulle de filtration.
Une cicatrisation trop importante malgré le traitement anti-inflammatoire peut imposer de décoller la conjonctive (needling).
Même avec une tension régulée par la chirurgie, la surveillance sera maintenue.
Le traitement et un contrôle du glaucome seront à poursuivre sur l’œil non opéré.
Référence
Les informations délivrées ci-dessus sont données à titre purement informatif.
En raison de l'évolution des spécificités de chaque cas les informations délivrées ne seraient se substituer à celles qui vous seront délivrées en consultation.
L’équipe médicale du Centre d’ophtalmologie Jean Jaurès.
