Glaucome chronique à angle ouvert
Définition
Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une forme de glaucome où le trabéculum a perdu de sa perméabilité. Sa prise en charge est spécifique et ne permet pas de guérir cette maladie. C’est la forme la plus fréquente de glaucome.
Elle représente la seconde cause de cécité dans le monde et touche 1 à 3% de la population au-delà de 40 ans.
Son évolution est progressive, sans gêne visuelle notable au début, mais les lésions provoquées sont irréversibles et leur évolution doit être maitrisée.
La pression intraoculaire résulte de l’équilibre entre la production et l’évacuation de l’humeur aqueuse. Une augmentation de la pression intra-oculaire correspond généralement à un défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse, le trabéculum assurant moins bien son rôle de filtre. La pression augmente progressivement dans l’œil et va entraîner une souffrance du nerf optique.
L’hypertonie oculaire (augmentation de la pression intraoculaire) représente le facteur de risque majeur de survenue de glaucome chronique à angle ouvert.
La mesure de la pression intraoculaire fait partie de toute consultation d’ophtalmologie. Cette mesure doit être pondérée par la notion d’épaisseur de la cornée. En effet, la pression intraoculaire est surestimée en cas de cornée épaisse et inversement sous estimée, en cas de cornée fine.
Population concernée
Même si un glaucome peut survenir à tous les âges de la vie, sa fréquence augmente avec le vieillissement. Le glaucome entraîne une forte accélération de la perte naturelle avec l’âge (apoptose) des cellules ganglionnaires et de leurs axones.
Le terrain familial représente un facteur de risque important, ce qui impose une sensibilisation et une surveillance orientée des patients rapportant de tels antécédents familiaux.
Hyper et hypotension artérielle, syndrome de Raynaud, apnée du sommeil, terrain migraineux témoignent d’une fragilisation possible du nerf optique et sont donc susceptibles d’aggraver la neuropathie.
Les corticoïdes sont des médicaments anti-inflammatoires parfois indiqués dans des pathologies générales telles que l’asthme, les rhumatismes, ou dans des pathologies oculaires telles que les uvéites, les conjonctivites sévères.
Utilisés de façon non contrôlée, ils peuvent entraîner une hypertonie oculaire chez certains patients, avec un risque de glaucome.
Examens de diagnostic et de surveillance
La maladie n’entrainant que peu de signes cliniques. Les examens sont fondamentaux pour affirmer l’atteinte du nerf optique (et de ses fibres) dans un contexte évocateur (facteurs de risques). Leur répétition permettra de juger de la progression de l’atteinte glaucomateuse.
Examens précisant l’état du segment antérieur
- prise de la pression intra-oculaire (à chaque examen)
- mesure au tonomètre à jet d’air : sans contact
- mesure au tonomètre Goldmann : avec contact (méthode de référence)
- mesure de l’épaisseur cornéenne (pour pondérer les mesures pressionnelles)
- pachymétrie optique : sans contact
- pachymetrie à ultrason : avec contact
- évaluation de l’angle iridocornéen (gonioscopie) : examen réalisé à l’aide d’une lentille posée sur l’œil, après instillation d’un anesthésique topique (ne brouille pas la vision au-delà de quelques minutes). Il permet de juger de l’ouverture de l’angle et d’évaluer l’état du trabéculum (pigmentation, dépôts de matériel exfoliatif…)
Examens explorant la fonction visuelle
- mesure de l’acuité visuelle (à chaque visite)
- réalisation du champ visuel (selon l’évolution) : examen plus long nécessitant la participation du patient. Il explore la sensibilité des zones de rétine les plus rapidement altérées par le glaucome
Examens explorant la structure oculaire
- examen du nerf optique (à chaque visite) au biomicroscope et lentille : explore la forme, la taille et la répartition des fibres sur le nerf optique au niveau de la papille, évaluant l’excavation de cette dernière (rapport C/D).
- rétinophotographie (souvent sans dilatation) du nerf optique permet la comparaison des images dans le temps.
- OCT papillaire (sans dilatation, réalisé selon l’évolution) : il explore et mesure l’épaisseur des fibres optiques au niveau de l’anneau neurorétinen et du complexe ganglionnaire maculaire. Il permet la comparaison à un échantillon normal et surtout de juger, plus particulièrement pour les glaucomes peu évolués, de la progression de l’atteinte structurale. C’est un examen rapide.
Au terme de chaque visite initiale ou de contrôle une décision thérapeutique est prise.
Traitement
Le glaucome est une maladie chronique dont le traitement a pour objectif de stopper la progression de la perte en fibres nerveuses, afin de préserver la fonction visuelle.
Le traitement n’est pas ponctuel, il ne permet pas de « guérir » la maladie.
Il est plutôt chronique et une fois débuté, il se poursuit sous une forme ou une autre, parfois tout au long de la vie. Le traitement du glaucome repose sur la maîtrise de ses facteurs de progression. Parmi les facteurs de risque sur lesquels on peut agir, l’abaissement de la pression intraoculaire est le seul qui à l’heure actuelle, a prouvé son efficacité.
Traitement médical
Il est celui envisagé en première intention.
Il repose sur l’instillation de gouttes dans les yeux mais peut aussi faire intervenir ponctuellement, la prise d’un médicament par voie générale.
Les collyres hypotonisants oculaires sont nombreux. Ils agissent le plus souvent par le biais d’une diminution de la production d’humeur aqueuse permettant, quand les capacités d’élimination s’altèrent, de garder une pression intraoculaire ne dégradant pas les fibres optiques. Certains ont de plus, la capacité d’augmenter son évacuation par la voie uvéo-sclérale.
Les collyres possèdent un principe actif et des adjuvants.
Ils ont une durée d’action qui leur est propre qui définit la fréquence et les heures d’instillation.
Les effets secondaires sont le plus souvent locaux et mineurs. Certaines molécules peuvent être contre-indiquées en présence de pathologies associées : asthme, problèmes de rythme cardiaque…
On les regroupe en classes thérapeutiques. β-bloquants, α-mimétiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, myotiques en sont les principales.
Les combinaisons fixes permettent l’utilisation de plusieurs principes actifs avec une seule instillation
Le succès du traitement sera jugé sur la stabilité des examens de surveillance et sera fonction de la régularité et de la bonne réalisation des instillations y compris dans le temps.
L’évaluation de l’efficacité ou de la tolérance conduira à revoir éventuellement ce traitement lors des consultations de contrôle.
Traitements physiques
La Trabéculoplastie Sélective Laser (SLT)
Le SLT utilise un laser NdYAG à fréquence doublée (532 nm) dont les impacts, spécifiquement absorbés par le trabéculum, visent à optimiser sa perméabilité et donc favoriser l’élimination de l’humeur aqueuse. (acte non invasif fait en consultation, au travers d’un verre de contact).
L’UC3 (Cyclo Coagulation Circulaire Ultrason)
Il s’agit d’un affaiblissement du corps ciliaire par la technique HIFU (Ultrasons Focalisés de Haute Intensité). Son but est de réduire la production d’humeur aqueuse (acte non invasif mais réalisé au bloc opératoire, en ambulatoire).
Le cyclo-affaiblissement au laser diode
Il s’agit d’un affaiblissement du corps ciliaire par laser trans-scléral. Il concerne les glaucomes terminaux (acte plus agressif, réalisé en bloc opératoire sous anesthésie).
Traitements chirurgicaux
Dans tous les cas, ils visent à ouvrir une voie d’élimination pour l’humeur aqueuse devant la déficience du trabéculum.
Le drainage de l’humeur aqueuse se fait alors vers une bulle de filtration sous conjonctivale.
Ils comprennent : la trabéculectomie, la sclérectomie non perforante, d’autres chirurgies : valves, MIGS …
Ces interventions sont réalisées en clinique, au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie loco-régionale.
Référence
Les informations délivrées ci-dessus sont données à titre purement informatif.
En raison de l'évolution des spécificités de chaque cas les informations délivrées ne seraient se substituer à celles qui vous seront délivrées en consultation.
L’équipe médicale du Centre d’ophtalmologie Jean Jaurès.
