Les uvéites

Sommaire

    Définition

    Les uvéites sont des maladies oculaires inflammatoires intéressant l’uvée (structure regroupant l’iris, les corps ciliaires et la choroïde).

    Elles résultent d’une réponse anormale du système immunitaire contre les antigènes du soi.

    L’œil fait partie des organes immunologiquement protégés. La rupture de ce privilège contribue aux lésions induites par l’inflammation oculaire.

    Les causes des uvéites sont mal connues. La plupart du temps, une origine infectieuse et/ou auto-immune est suspectée.

    La classification se base sur plusieurs critères :

    • le mode évolutif 
    On conjugue le mode de début et la durée d’une poussée.
    Une uvéite aigüe est définie par un début soudain et une durée limitée.
    L’uvéite récidivante est caractérisée par des périodes répétées d’inflammation, séparées par des périodes de calme sans traitement, pendant au moins trois mois.
    L’uvéite chronique est réservée aux inflammations persistantes avec rechute dans les trois mois suivant une tentative d’interruption de traitement.
    • la localisation 
    Cette classification repose sur l’analyse des sites atteints par l’inflammation.
    On distingue les uvéites antérieures (touchant la chambre antérieure), les uvéites intermédiaires (touchant le vitré) et les uvéites postérieures (touchant la rétine ou la choroïde).
    La panuvéite va toucher à la fois le segment antérieur, intermédiaire et postérieur.
    Enfin, la latéralité des poussées (bilatérale d’emblée ou touchant un oeil puis l’autre) va orienter le diagnostic.
     
    Les symptômes peuvent être variables.
    Les uvéites antérieures se manifestent souvent par un œil rouge et douloureux, avec parfois une hypertonie oculaire.
    Une baisse de vision est fréquemment ressentie, de profondeur variable, liée à la réaction inflammatoire et à la présence ou non d’un œdème maculaire.
     

    Population concernée

    Les uvéitessurviennent à tout âge, avec un pic de fréquence chez des individus en activité.
     
    L’âge moyen d’apparition de la première manifestation varie de 33 ans à 44 ans selon les études.

    Ce sont des pathologies potentiellement graves, responsables de 10% des causes de cécité dans les pays industrialisés et jusqu’à 20% dans certains pays en voie de développement.

    Dans les pays occidentaux, l’incidence serait de 17 à 52 cas par an pour 100 000 habitants, et la prévalence de 38 à 240 cas par an pour 100 000 habitants.

    La distribution des types d’uvéites et leurs causes dans une population concernée sont fortement influencées par une variété de facteurs génétiques, environnementaux et socio-économiques. Par exemple, on retrouve une forte prévalence de la maladie de Behçet dans les pays du bassin méditerranéen.

    Les facteurs génétiques influencent leur distribution dans les populations. Des uvéites sont associées à certains antigènes du système HLA, comme les uvéites antérieures associées à l’antigène HLA B27, ou la maladie de Birdshot pour l’antigène HLA A29.

    Le sexe ratio entre hommes et femmes varie fonction de l’étiologie. Les hommes sont plus touchés par la maladie de Behçet, l’uvéite associée à la spondylarthrite ankylosante. En revanche, les femmes sont plus touchées par l’uvéite associée à la sclérose en plaques et à la maladie de Birdshot.

    La répartition en fonction du site anatomique touché est aussi différente. Dans les pays occidentaux, les uvéites antérieures sont les plus fréquentes, les uvéites intermédiaires arrivent en deuxième place, et les uvéites postérieures en dernier.
     
    Parmi les uvéites antérieures, les causes idiopathiques restent les plus fréquentes (30 à 50%). Arrivent ensuite, les uvéites associées au HLAB27, à la spondylarthrite ankylosante, les uvéites liées au virus de l’herpès et au virus varicelle-zona.
    Les uvéites intermédiaires sont majoritairement idiopathiques, viennent ensuite la sclérose en plaques et la sarcoïdose.
    Pour les uvéites postérieures, la choriorétinite toxoplasmique est la première devant les causes idiopathiques.

    Examens nécessaires au diagnostic

    La variabilité des situations rend difficile l’élaboration d’une seule stratégie de prise en charge.

    Pour certaines uvéites, un examen ophtalmologique simple (examen à la lampe à fente avec dilatation) peut suffire pour affirmer l’étiologie.

    Les répercussions au niveau du segment postérieur, si elles sont suspectées, passeront par la réalisation d'une angiographie à la fluorescéine (mise en évidence de vascularites, par exemple) et d'un OCT afin de donner des précisions sur la présence ou non d’un œdème maculaire.

    Une ponction de chambre antérieure (prélèvement d’humeur aqueuse) est parfois nécessaire afin d’orienter une décision thérapeutique.

    Sur le plan général, des examens complémentaires, plus ou moins invasifs, peuvent être demandés :
    • prélèvement sanguin à la recherche de sérologie, de marqueurs inflammatoires
    • IDR à la tuberculine
    • des examens d’imagerie : scanner thoracique…

    Traitements

    Là encore, l’hétérogénéité des uvéites rend difficile la définition de règles thérapeutiques applicables à toutes les formes.

    Un traitement est mis en place rapidement dans des situations inflammatoires aigües, où le risque de dégâts anatomiques est important.
    Si une réaction inflammatoire du segment antérieur est diagnostiquée, une corticothérapie locale et des dilatateurs de le la pupille (mydriatiques) sont prescrits, associés à des hypotonisants locaux en cas d’hypertonie.
    Dans les cas où une étiologie infectieuse est suspectée, la mise en place du traitement local se fait sous une couverture antivirale adaptée.
    Lorsqu’il s’agit d’une inflammation du segment postérieur importante, l’injection péri-oculaire de corticoïdes est proposée, sans que les investigations étiologiques soient perturbées.
     
    Le traitement sera aussi dicté par des indications extra-oculaires.
     
    Les objectifs du traitement d’une poussée aigüe sont différents des objectifs d’un traitement de fond afin de diminuer la fréquence des poussées.
    Lorsque l’étiologie est identifiée, un traitement spécifique adapté sera donné à visée anti-infectieuse (antiviraux, antibiotiques) et/ou anti-inflammatoire (corticothérapie générale, traitements immunosuppresseurs).
    Si l’étiologie est inconnue, les résultats du bilan doivent être attendus avant de mettre en place un traitement général. En cas de bilan négatif, le recours à la corticothérapie puis, si nécessaire, aux immunosuppresseurs est courant.

    La collaboration avec un interniste (médecin de médecine interne), en structure hospitalière est alors essentielle.

    Les informations délivrées ci-dessus sont données à titre informatif.
    En raison des spécificités de chaque cas, les informations délivrées ne seraient se substituer à celles qui vous seront délivrées en consultation.
    L’équipe médicale du Centre d’ophtalmologie Jean-Jaurès.

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