Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
Définition
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est un vieillissement du centre de la rétine (ou macula).
Le vieillissement normal de la rétine induit de multiples changements au niveau de la macula souvent indétectables cliniquement, avec :
- une diminution de la densité et de la répartition des photorécepteurs
- des modifications de la structure de l’épithélium pigmentaire
- des dépôts qui s’accumulent au niveau de la membrane basale
- des involutions au niveau de la choriocapillaire
Lorsque le vieillissement est plus avancé, des dépôts (ou drusens) s’accumulent sous la rétine pendant que des cellules rétiniennes (photorécepteurs et cellules de l’épithélium pigmentaire) disparaissent.
On distingue plusieurs stades d’évolution :
- le stade précoce : on ne parle pas encore de dégénérescence mais de maculopathie liée à l’âge (MLA) se caractérisant par des drusens (petites lésions jaunâtres nodulaires localisées au niveau de l’épithélium pigmentaire) et/ou des altérations de l’épithélium pigmentaire.
Ces drusens, en relation avec les photorécepteurs sus-jacents, peuvent occasionner une baisse de vision légère à modérée, une diminution de la sensibilité aux contrastes et aux couleurs, une diminution de l’adaptation à l’obscurité.
- les stades avérés :
- la DMLA atrophique (forme sèche) est la forme la plus fréquente.
Elle donne des symptômes marqués notamment lorsque les plages d’atrophie se rejoignent et touchent le centre de la macula. Il existe alors une baisse de vision surtout de près. - la DMLA exsudative (forme humide) : sa principale caractéristique est la formation d’un néovaisseau (vaisseau anormal se positionnant au niveau de la macula). Pour des raisons mal comprises, ce néovaisseau provenant de la choroïde se développe sous la rétine, avec pour conséquence une baisse de vision rapide, des déformations, des lignes droites ondulées (métamorphopsies).
- la DMLA atrophique (forme sèche) est la forme la plus fréquente.
Pour la forme atrophique, les symptômes visuels peuvent être absents ou peu marqués pendant de nombreuses années, puis l’acuité visuelle diminue. À un stade plus avancé, une tâche au centre de la vision apparaît.
Pour la forme humide, les symptômes sont plus bruyants et sont d’apparition, en règle générale, brutale ou rapidement progressive, avec une baisse de vision, des déformations ou une tâche centrale.
Si les lignes droites deviennent déformées ou ondulées, une consultation auprè d'un ophtalmologiste doit se faire en urgence.
Population concernée
La DMLA est la principale cause de malvoyance dans les pays industrialisés chez les personnes de plus de 50 ans.
On estime qu’environ 90% des patients sont atteints par la forme sèche.
Parmi les facteurs de risque, l’âge est le principal.
Dans les pays industrialisés, 10% des personnes de plus de 65 ans et 25% des plus de 75 ans ont une DMLA.
Les autres facteurs de risque sont le sexe féminin, le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie.
Examens nécessaires au diagnostic
- l’OCT permet d’orienter ou de poser le diagnostic.
- l’OCT-A vsiualise le néovaisseau dans les formes humides
- l’angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine confirme le diagnostic et apporte des précisions sur le type de néovaisseaux dans les formes humides. Elle n’est pas systématique.
Les traitements
Pour les formes atrophiques
Actuellement, il n’existe pas de traitement capable d’arrêter son évolution.
Le suivi se fait de façon régulière en consultation.
La grille d’Amsler permet de réaliser une autosurveillance à domicile. Elle se présente sous la forme d’une grille formée de lignes noires sur fond blanc et d’un point noir pour la fixation. Chaque œil est testé individuellement de façon régulière avec des lunettes de lecture.
Si des symptômes à type de déformations ou de scotome central apparaissent, vous devez contacter votre ophtalmologiste sans délai.
Par rapport au handicap visuel, des aides peuvent être proposées :
- des appareils basse vision fournis par les opticiens (systèmes grossissants, amélioration de l’éclairage et des contrastes).
- la rééducation basse vision réalisée par les orthoptistes, afin d’apprendre à déplacer son point de vision en dehors du scotome provoqué par la cicatrice centrale.
Les mesures de prévention classiques reposent sur :
- l’arrêt du tabac
- l’équilibration des facteurs de risque cardiovasculaires
- le port d’une protection solaire (lunettes, chapeau)
- une alimentation équilibrée (le régime crêtois est recommandé), la prise de compléments nutritionnels. Plusieurs études épidémiologiques (notamment l’étude AREDS) ont montré les bienfaits d’un apport en certains micronutriments par rapport à la diminution du risque de DMLA.
Pour les formes exsudatives
- administration intraveineuse du produit photosensibilisant (pendant 15 minutes, à la seringue électrique)
- application du laser maculaire pendant 83 secondes, à l’aide d’un verre contact, après dilatation.
- l’arrêt du tabac
- l’équilibration des facteurs de risques cardiovasculaires
- le port d’une protection solaire efficace (lunettes, chapeau)
- une alimentation équilibrée (le régime crêtois est recommandé), la prise de compléments nutritionnels. Leur efficacité a été prouvée à visée préventive si le deuxième œil n’est pas touché.
