Chirurgie du ptosis
Lorsqu'une personne souffre de ptosis, sa paupière supérieure se ferme ou s'affaisse involontairement. Le ptosis peut toucher un œil ou les deux. Il se traduit par l'impossibilité d'ouvrir la ou les paupières qui demeurent partiellement ou totalement fermées. Le ptosis peut être présent dès la naissance ou n'apparaître qu'à un âge avancé.
Les indications
Le ptosis est un affaissement anormal de la paupière supérieure lié à un déficit d’action de l’une des composantes ou de l’ensemble du muscle releveur de la paupière supérieure. Le principal symptôme est la fermeture partielle de la paupière, amenant une perte du champ visuel plus ou moins importante. Il peut également être responsable d’une gêne à la lecture liée à l’aggravation du ptosis dans le regard vers le bas. Le ptosis peut toucher une seule paupière ou les deux. Le degré d'affaissement de la paupière est variable, il peut parfois être subtil voire imperceptible ou au contraire, dans les cas les plus graves, la paupière peut couvrir entièrement la pupille. Le ptosis affecte autant les hommes que les femmes, il peut être congénital ou acquis (aponévrotique, myogène, mécanique, neurogène, traumatique).
Les indications peuvent être d’ordre fonctionnel (risque d’amblyopie, ptosis majeur) ou d’ordre cosmétique. En ce qui concerne les ptosis congénitaux, la décision d’opérer repose sur le risque d’amblyopie. Si ce risque existe, le traitement doit être le plus précoce possible. En l’absence de ptosis amblyogène, on attendra au moins l’âge de 4 ans avant d’opérer. Pour les ptosis acquis, une intervention chirurgicale peut être envisagée dès qu’ils deviennent gênants dans le champ visuel ou inesthétiques. Pour les ptosis neurogènes et post traumatiques, il est préférable d’attendre au moins 6 mois une éventuelle régression ou une amélioration spontanée.
Le bilan pré-opératoire
Le bilan pré opératoire est essentiellement clinique. L’interrogatoire précise le caractère congénital ou acquis, les antécédents familiaux et personnels, le caractère permanent ou variable du ptosis.
Le médecin effectue un examen ophtalmologique complet avec mesure de l’acuité visuelle des deux yeux. Un bilan orthoptique, à la recherche d’une amblyopie, permet de s’assurer du bon développement visuel en cas de ptosis congénital. L’examen à la lampe à fente permet d’examiner les différentes structures oculaires à la recherche d’anomalies associées, notamment une sécheresse oculaire.
L’examen du ptosis est à la fois statique et dynamique. Le degré du ptosis est évalué en comparant la hauteur de la fente palpébrale du côté atteint par rapport au côté sain et par la mesure de la distance entre la pupille et le bord libre de la paupière supérieure. L’examen dynamique évalue la fonction du muscle releveur de la paupière, la position du pli palpébral supérieur, les mouvements oculaires, l’existence de syncinésies. On recherche à l’examen également la présence d’un dermatochalasis ou d’une ptose du sourcil.
Si le ptosis est minime, l’examen peut être complété par un test pharmacologique à l’épinéphrine ce qui permet d’envisager la réponse à un traitement chirurgical.
Un bilan neurologique peut être demandé en complément si le médecin soupçonne une pathologie sous-jacente.
Pendant l’examen, le médecin prend des photographies pour évaluer le résultat du traitement en post opératoire.
Déroulement de l’intervention
Le traitement du ptosis est avant tout chirurgical. Il existe plusieurs techniques qui répondent à des indications précises. Il est donc essentiel de bien identifier la cause du ptosis. La voie d’abord peut être antérieure (cutanée) ou postérieure (conjonctivale).
On distingue trois techniques chirurgicales :
- La plicature ou raccourcissement du muscle releveur de la paupière supérieure renforce l’action du muscle
- La suspension frontale suspend la paupière ptosée au muscle frontal par un matériau inerte (bande de suspension frontale) ou vivant (aponévrose temporale ou fascia lata)
- La résection conjonctivo-müllérienne, avec sa voie d’abord postérieure, permet de traiter les ptosis minimes
Le chirurgien expliquera la technique choisie au patient lors du rendez-vous pré opératoire. L’intervention se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie locale approfondie, en chirurgie ambulatoire (sortie le jour de l’intervention). L’anesthésie générale sera réservée aux enfants. Le patient, après accord du chirurgien, peut sortir de l’établissement quelques heures après l’intervention.
Le suivi post-opératoire
Les suites de l’intervention sont marquées par un œdème et un hématome spontanément résolutif en une dizaine de jours. Des collyres et pommades ophtalmiques seront prescrits pour 1 mois. Le premier rendez-vous post-opératoire a lieu 5 à 10 jours après l’intervention pour procéder à l’ablation des points. Un dernier rendez-vous, 1 à 3 mois après l’intervention permet d’évaluer le résultat final. La complication la plus fréquente est la sous-correction (persistance d’un ptosis résiduel). Une reprise chirurgicale pourra alors être envisagée après la résorption complète des phénomènes inflammatoires.
Référence
Fiche d'information chirurgie du ptosis
Fiche d'information chirurgie des anomalies des paupières liées à l'âge
Les informations délivrées ci-dessus sont données à titre purement informatif.
En raison de l'évolution des spécificités de chaque cas les informations délivrées ne seraient se substituer à celles qui vous seront délivrées en consultation.
L’équipe médicale du Centre d’ophtalmologie Jean Jaurès.
