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Glaucomes

Nature des glaucomes

Le glaucome est une maladie oculaire grave, touchant le nerf optique, responsable d’altérations du champ visuel. Fréquente, elle représente la seconde cause de cécité au niveau mondial et touche 1 à 3% de la population au-delà de 40 ans. Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est la forme la plus fréquente.

On distingue en effet différents types de glaucomes

  • - les glaucomes primitifs ;
  • - les glaucomes secondaires ;
  • - le glaucome à angle ouvert ;
  • - le glaucome par fermeture de l’angle (où l’angle irido cornéen est fermé et l’évacuation
    des fluides de l’œil n’est plus assurée) ;
  • - les glaucomes aigus ;
  • - les glaucomes chroniques ;
  • - les glaucomes congénitaux

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du glaucome

La chambre antérieure de l’œil est située en avant du cristallin et de l’iris ; il y circule l’humeur aqueuse. Ce liquide est produit par les corps ciliaires en arrière de l’iris, passe au travers de la pupille, circule dans la chambre antérieure pour ensuite être évacué au niveau du trabéculum. Le trabéculum, filtre situé à la périphérie de l’iris, dans l’angle irido cornéen, assure donc l’évacuation de l’humeur aqueuse.

L’hypertonie oculaire

L’équilibre pressionnel dans l’œil correspond à un équilibre entre la production et l’évacuation. Une augmentation de la pression intra oculaire correspond généralement à un défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse, le trabéculum assurant moins bien son rôle de filtre. La pression augmentée ainsi dans l’œil peut entraîner une souffrance du nerf optique.

L’hypertonie oculaire représente le facteur de risque majeur de survenue de glaucome. La mesure de la pression intra oculaire fait partie de la consultation d’ophtalmologie ; cette mesure doit être pondérée par la notion d’épaisseur de la cornée, en effet la pression intra oculaire est surestimée en cas de cornée épaisse et inversement sous estimée en cas de cornée fine.

L’âge

Le glaucome est souvent décrit comme une maladie liée à l’âge, même si un glaucome peut survenir à tous les âges de la vie. Le glaucome entraîne une accélération de la perte physiologique des cellules ganglionnaires et de leurs axones.

Les antécédents familiaux

Ce terrain familial représente un facteur de risque de survenue de glaucome, ce qui impose une sensibilisation et une surveillance orientée des patients rapportant de tels antécédents familiaux.

Les prises médicamenteuses

Les corticoïdes sont des médicaments anti-inflammatoires qui sont par exemple indiqués dans des pathologies générales telles que l’asthme, les rhumatismes, ou dans des pathologies oculaires telles que les uvéites, les conjonctivites allergiques sévères. Ils peuvent entraîner une hypertonie oculaire chez certains patients, avec un risque de survenue de glaucome.

Par ailleurs, certains médicaments sont à risque de déclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle chez les patients présentant une prédisposition anatomique. Il s’agit de médications présentant des propriétés atropiniques, dilatant la pupille comme certains anxiolytiques, certains anti dépresseurs….

Le terrain vasculaire

Les facteurs de risque vasculaire à rechercher en cas de glaucome, sont susceptibles d’aggraver la neuropathie.

Formes cliniques du glaucome

Le glaucome par fermeture de l'angle (G.F.A.)

Autrefois appelé glaucome aigu, c'est une complication brutale d'une anomalie anatomique préexistante et jusque là muette. Sous l'influence de facteurs variables, un angle irido cornéen étroit se ferme, empêchant ainsi l'évacuation des fluides de l’œil. La sécrétion de l'humeur aqueuse étant constante, il s'ensuit une élévation rapide de la pression intraoculaire. En quelques heures la douleur est intolérable, et la vision s'effondre.

Le traitement de la crise de G.F.A. est une urgence :
- médicale, afin de faire baisser la pression intraoculaire le plus rapidement possible
- puis chirurgicale : iridotomie périphérique au laser ou chirurgicale.
L'anomalie de l'angle irido-cornéen étant le plus souvent bilatérale, le traitement laser ou chirurgical sera appliqué à l'autre oeil de façon préventive.

Le glaucome primitif à Angle Ouvert (G.P.A.O.)

C'est une affection oculaire d'autant plus grave qu'elle est d'évolution lente et pratiquement sans signe d'appel.

La maladie est due à une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse vers les espaces extra oculaires. Dans ce cas, l'angle irido-cornéen est d'ouverture normale, mais le "filtre" au travers duquel l'humeur aqueuse doit passer présente une résistance anormale. Il en résulte une augmentation de la pression intra oculaire par défaut d’évacuation et des altérations du nerf optique peuvent apparaître avec des anomalies du champ visuel plus tardives en règle. Le dépistage de la maladie par la mesure systématique de la pression intraoculaire et l'examen minutieux du nerf optique lors des consultations, permet un diagnostic précoce de l'affection et la mise en oeuvre de son traitement sans délai.

Le traitement du glaucome primitif à angle ouvert peut être selon la gravité de l'affection et son degré d'évolutivité, médical, chirurgical ou au laser.

Le glaucome à pression normale (GPN)

Il est caractérisé par une atteinte du nerf optique de type glaucomateux, avec des altérations caractéristiques du champ visuel, et ce, sans élévation de la pression intra oculaire. La recherche d’autres facteurs de risque, notamment vasculaires est essentielle. Le traitement et la prise en charge du GPN sont similaires à ceux du GPAO, à savoir un abaissement de la pression intra oculaire.

Les glaucomes secondaires

Certains glaucomes sont dits secondaires car sont associés à des circonstances de survenue favorisantes, il peut s’agir d’un traumatisme oculaire, d’une prise médicamenteuse, d’une chirurgie oculaire, d’une inflammation intraoculaire, d’une dispersion de pigments à l’intérieur de l’œil…. Une forme de glaucome particulière, le glaucome néo-vasculaire qui est caractérisé par la survenue de vaisseaux anormaux à la surface de l’iris et dans l’angle irido cornéen, il est généralement en rapport avec une pathologie rétinienne telle que le diabète, une occlusion vasculaire….

Diagnostic

Le diagnostic du glaucome

Le dépistage précoce du glaucome est fondamental. En effet, plus un traitement est institué tôt, plus les chances de succès sont bonnes. Ce dépistage nécessite un contrôle ophtalmologique avec examen clinique et prise en considération des facteurs de risque. Le diagnostic n’est pas toujours simple à faire à un stade précoce mais bénéficie à l’heure actuelle des avancées technologiques dans le domaine de l’imagerie du nerf optique et dans l’exploration du champ visuel.

Signes fonctionnels

Au début de la maladie, on ne ressent rien, on ne perçoit rien. Au fur et à mesure que la pathologie avance on peut ressentir des perturbations du champ de vision périphérique, « rater » des objets dans la périphérie du champ visuel.
À un stade plus avancé, certains patients peuvent voir comme au travers d’un tunnel étroit, où la vision périphérique est atteinte mais la vision centrale préservée. À un stade évolué on peut avoir une atteinte de la vision centrale avec atteinte de la vision précise qui nous permet de lire, écrire…

Diagnostic clinique

    image1 image1 Au début de la maladie, on ne ressent rien, on ne perçoit rien. Au fur et à mesure que la pathologie avance on peut ressentir des perturbations du champ de vision périphérique, « rater » des objets dans la périphérie du champ visuel. A un stade plus avancé, certains patients peuvent voir comme au travers d’un tunnel étroit, où la vision périphérique est atteinte mais la vision centrale préservée. A un stade évolué on peut avoir une atteinte de la vision centrale avec atteinte de la vision précise qui nous permet de lire, écrire…

Examens para cliniques

- Photographies du nerf optique
- Analyse des fibres nerveuses rétiniennes, qui peut être effectuées à l’aide d’un OCT, permettant de mesurer l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes et de comparer les données recueillies pour un patient à une base de données.
- Exploration du champ visuel permet de tester la vision périphérique et de mettre en évidence un déficit en faveur d’une atteinte fonctionnelle du glaucome.
- Des explorations échographiques peuvent être recommandées pour confirmer par exemple un aspect d’angle irido cornéen étroit identifié cliniquement.

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Les bases du traitement du glaucome

Considérations générales

Le glaucome est une maladie chronique dont le traitement a pour objectif de stabiliser la progression de la perte en fibres nerveuses, afin de préserver la fonction visuelle. En effet, le glaucome est une maladie « neurologique » dans le sens où elle touche des cellules nerveuses qui une fois détruites ne peuvent pas être remplacées. Le traitement est rarement ponctuel, il est plutôt chronique et une fois débuté se poursuit toute la vie durant.
Le traitement du glaucome repose sur la maîtrise de ses facteurs de risque…. Parmi les facteurs de risque de glaucome sur lesquels on peut agir, l’abaissement de la pression intra-oculaire est le seul qui ait fait, à l’heure actuelle, la preuve de son efficacité. En règle générale les collyres hypotonisants sont proposés en première intention, mais les traitements laser peuvent se révéler efficaces ou encore une chirurgie peut être indiquée.

Traitement médical

Il repose sur l’instillation de gouttes dans les yeux mais peut faire intervenir ponctuellement la prise d’un médicament par voie générale. Les collyres hypotonisants oculaires sont nombreux, ils agissent par le biais d’une diminution de la production d’humeur aqueuse ou par une augmentation de son évacuation.

Alternatives, compléments au laser

Plusieurs types de laser peuvent être utilisés dans le cadre de la prise en charge des glaucomes. Il peut s’agir d’un traitement visant à « rectifier » ou modifier une configuration anatomique prédisposant à la survenue d’un glaucome par fermeture de l’angle, de façon aiguë ou chronique. Ces traitements sont l’iridotomie au laser, et l’iridoplastie.

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  • L’iridotomie au laser (argon et/ou Yag) consiste à réaliser un trou dans l’iris périphérique afin de constituer un court circuit à l’iris qui aurait tendance à faire obstacle au passage d’humeur aqueuse vers le trabéculum.
  • L’iridoplastie au laser argon consiste à modeler la base irienne de façon à l’éloigner de l’angle irido cornéen dans certaines indications comme par exemple dans les iris plateaux où la baser irienne
    réalise un angle qui a tendance à obstruer le trabéculum. Il peut s’agir d’un traitement laser visant
    à «élargir » les mailles du trabéculum, il s’agit alors
    d’une trabeculoplastie.

Traitement chirurgical

Le but de la chirurgie est d’abaisser la pression intra-oculaire. Elle n’est pas synonyme de suppression définitive des collyres, ou des indications de traitements laser pour la suite. C’est un moyen supplémentaire dont on dispose pour faire baisser la pression intra-oculaire.

Une précision fondamentale est à comprendre, la chirurgie ne peut restaurer la vision, elle a pour objectif de préserver le champ visuel restant. Le suivi post opératoire est crucial et plusieurs visites seront nécessaires. Une fois la période post opératoire passée, le suivi du patient reste indispensable même si la pression intra-oculaire est équilibrée.

L’objectif des chirurgies du glaucome est de favoriser la filtration d’humeur aqueuse, c’est la raison pour laquelle on les qualifie de chirurgies filtrantes. Plusieurs techniques peuvent être envisagées, le choix ultime revenant au chirurgien concerné, en fonction du cas clinique présenté par le patient, et de son expérience personnelle.

Conclusion

Il n’existe pas un glaucome mais différents types de glaucomes et des prises en charge au cas par cas. A l’heure actuelle on ne peut guérir la maladie, au sens où l’on supprimerait cette atteinte pour retrouver l’état antérieur, mais on peut stabiliser. Le traitement de cette neuropathie repose principalement sur la contrôle de son facteur de risque essentiel, la pression intra-oculaire et ce à tous les stades de la maladie. Les médicaments dont nous disposons actuellement ainsi que les techniques laser et chirurgicales sont efficaces. Le dépistage de cette pathologie est fondamental.